POSICIÓN DEL CCISD EN REFERENCIA A LA UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES (ARV) EN CONTEXTOS POBRES EN RECURSOS

 La presente posición se aplica cuando el CCISD es invitado a participar a iniciativas de promoción y de utilización de medicamentos antiretrovirales (ARV) en un país donde la seroprevalencia excede el 1% y el PNB por habitante es inferior a 1000 US$, como por ejemplo, el conjunto de países del África al sur del Sahara y Haití. En este contexto, el VIH/SIDA representa un problema de salud pública que debe ser manejado no solamente con energía sino también con prudencia. La disponibilidad reciente de los ARV, cuyo precio ha disminuido considerablemente gracias a la iniciativa de acelerar su acceso a los países en desarrollo, requiere ser considerada dentro de una perspectiva de salud pública más amplia que solamente dentro de una preocupación humanitaria de tratamiento individual de los enfermos. 

Después de más de 10 años, el CCISD se ha ganado una credibilidad internacional en el dominio de la prevención de las infecciones sexualmente transmisibles (IST) y del VIH-SIDA, en particular en los países en desarrollo donde la transmisión se realiza principalmente por la vía heterosexual. Esta estrategia preventiva debe seguir siendo de la más alta prioridad ya que ella ha demostrado su factibilidad y su eficacia. Pero debido a que asistimos a la emergencia de presiones cada vez más activas para favorecer la utilización masiva de los ARV, con el riesgo consecuente de diluir esta estrategia a favor del tratamiento de los enfermos de manera individual, nos ha parecido oportuno presentar una posición institucional clara basada en el continuo prevención-cuidados.

En noviembre del 2001, el CCISD participó a una reunión de representantes de los principales proyectos canadienses que trabajan en la lucha contra el SIDA en los países pobres en recursos. Durante esta reunión, un Documento de consenso fue producido, documento que fue adoptado oficialmente poco después por la Asociación canadiense de salud pública (ACSP/CPHA) [1], y es sobre este documento que nosotros nos inspiramos, mayoritariamente, para la redacción del presente texto. En este Documento de consenso se preconiza, sin rechazar del todo la introducción de los ARV, una utilización racional y eficaz de estos medicamentos sobre la base de los principios de la salud pública y de una perspectiva de desarrollo duradero.

 Algunas nociones preliminares que deberían ser tomadas en consideración antes de considerar la introducción a gran escala de los ARV en los países pobres en recursos :  

•  Los ARV siguen siendo medicamentos
   

  • supresivos y no curativos, que deben ser tomados, por lo tanto, en principio, durante toda la vida de la persona enferma según horarios de administración rigurosos, bajo pena de reducir su eficacia y, sobretodo, de favorecer la emergencia de la resistencia viral. Su disponibilidad a mediano plazo debe ser por lo tanto garantizada.
     

  • potentes y dotados de efectos secundarios importantes que deben ser supervisados correctamente y corregidos si es necesario, en cuyo defecto pueden presentarse daños severos para el individuo. Acá se plantea todo el problema de la infraestructura y de personal adecuado, cuya disponibilidad y calidad deben estar también garantizadas ; y esto, no al costo de cortes presupuestarios a efectuarse en un sistema de salud ya globalmente deficiente.
     

• La resistencia del VIH a los ARV es un hecho conocido en todos los países donde ella ha sido objeto de investigación. Ahora bien, el perfeccionamiento de nuevas moléculas es un proceso largo y costoso cuyo ritmo no es equiparable a la velocidad de progresión del problema de la resistencia. Si la resistencia no es un argumento suficiente para impedir la utilización de los ARV, ella debe, sin embargo, justificar el empleo de todas las precauciones posibles para retardar o minimizar este problema. Entre esas precauciones mencionamos 1) una gestión estricta de la cadena de abastecimiento y de distribución (de la cual nosotros tenemos pocos ejemplos en el conjunto de los países africanos) 2) une adhesión perfecta de parte de los enfermos 3) una vigilancia estrecha tanto clínica como biológica de los ARV y de los mecanismos de monitoreo de la aparición de resistencia lo que supone una tecnología sofisticada.
   

• El despistaje serológico de los enfermos es un requisito previo. Ahora bien, en África, en la mayoría de las situaciones donde el despistaje ha sido introducido de manera experimental, la oficialización del estado de « VIH positivo » de los individuos involucrados ha conducido frecuentemente a situaciones de estigmatización y de violencia, particularmente en los casos de mujeres embarazadas deseosas de prestarse a la prevención de la transmisión madre-infante.
   

• Es irrealista pensar que se puedan tratar todos los enfermos, aun suponiendo que las infraestructuras, los medicamentos y los recursos humanos estén disponibles. Los criterios de selección de las personas a ser tratadas plantean cuestiones de ética, en especial si nosotros no queremos consolidar las tendencias actuales priorizando los grupos privilegiados o los individuos social y políticamente influyentes : por ejemplo, como hacer aceptar política y socialmente que las trabajadores del sexo (de quienes se conoce la gravedad del padecimiento y el rol que ellas juegan en la transmisión del VIH) sea un grupo que debiera recibir en prioridad los ARV cuando se sabe que ellas son frecuentemente consideradas como desconocidas que practican una profesión juzgada socialmente como un tabú?
   

• Una estimación realista de las cargas financieras y sociales debe ser realizada para poder evaluar la factibilidad y poder establecer las prioridades de una tal estrategia. Ella debe tratar a la vez sobre las inversiones, tanto humanas como financieras, y sobre la carga recurrente, ya que es el país mismo el que debe poder garantizar su durabilidad.

Posición del CCISD

 Antes de responder a toda demanda de contribución a un programa de distribución de medicamentos ARV en un país pobre en recursos, el CCISD deberá asegurarse que dicha demanda tenga en cuenta :

• de la capacidad de los servicios de salud involucrados para asegurar un mínimo de condiciones que garanticen la utilización racional de los ARV. De los instrumentos de medida, como aquel desarrollado por la Fundación John Snow Internacional [2], que permitan hacer una evaluación preliminar del sitio (fuerzas y debilidades) y que propongan, si es necesario, intervenciones correctoras que deberían integrarse al proyecto en cuestión
   

• de la garantía y de la regularidad del abastecimiento de los medicamentos  
   

• de la existencia de un programa importante de prevención y de la sinergia del proyecto con estos programas
   

• de la mejora de la equidad social sobre el acceso a los servicios de salud
   

• del fortalecimiento de los sistemas de salud de base garantizando
   

  • una accesibilidad amplia y universal a los servicios confidenciales de despistaje y de orientación
     

  • un abastecimiento ininterrumpido de medicamentos sobre una base de accesibilidad global
     

  • un seguimiento clínico adecuado y el tratamiento de las complicaciones
     

  • servicios clínicos y de laboratorio adecuados para seguir los tratamientos con los ARV y sus posibles efectos secundarios
     

  • un control eficaz y a nivel nacional de las IST y de la tuberculosis.

En lo que concierne la prevención medicamentosa de la transmisión madre-infante, dado que es conocido que intervenciones poco costosas pueden estimular grandemente un desarrollo favorable a nivel de los servicios de salud maternal, de control de las infecciones o de apoyo en casos de violaciones, nosotros recomendamos que la prevención medicamentosa de la transmisión (por medio de la nevirapina, por ejemplo) sea estimulada bajo la condición que esos medicamentos estén protegidos contra las malversaciones, y que todas la precauciones sean tomadas para impedir el desarrollo de resistencia debido a su uso inadecuado. Además, los programas propuestos deben demostrar que ellos están relacionados a mejoras globales de los servicios de salud maternal.