LA RÉFORME DE TOUTES LES RÉFORMES
L'ajustement structurel et la réforme des soins de santé
dans le Tiers Monde
Communication présentée à la IIe Conférence canadienne de santé internationale, Ottawa, 12-15 novembre 1995, dans le cadre du panel L'équité: objectif des réformes atteint ou sacrifié.
Jacques B. Gélinas
Le 14 novembre 1995
Le propos de cette communication est de montrer comment les grandes réformes économiques - connues sous le nom de Programmes d'ajustement structurel (PAS)- qui ont été proposées ou imposées aux pays du Tiers Monde, depuis le début des années 80, ont occasionné, provoqué, suscité ou même modelé toutes les autres réformes, y compris les réformes sociales et spécialement les réformes sanitaires. La question est de savoir - c'est l'objet de cette Conférence et en particulier de cette plénière -si ce vaste plan de réformes conçu et conduit par les Institutions de Bretton Woods (le Fonds monétaire international et la Banque mondiale) comporte des objectifs sociaux d'équité.
Pour répondre à cette question, il faut d'abord examiner en quoi consiste la Politique d'ajustement structurel: quels sont ses origines et sa philosophie, ses objectifs et ses caractéristiques? Nous serons alors en mesure de nous demander quels sont les impacts de ces politiques sur les programmes sociaux et en particulier sur les systèmes de santé. Il conviendra, en troisième lieu, de retracer les différentes étapes qui ont mené les Institutions financières internationales (1) (IFI) et l'élite banquière qui les dirige à s'investir d'une mission sanitaire dans le Tiers Monde. En conclusion, nous poserons la question qui préoccupe de plus en plus les organismes de santé internationales: qui inspire et oriente, en dernier ressort, les réformes des soins de santé dans les pays sous-développés?
UNE RÉFORME GLOBALE: LA POLITIQUE D'AJUSTEMENT STRUCTUREL
Les protagonistes
Issus des Accords de Bretton Woods à la fin de la Seconde Guerre mondiale, le Fonds monétaire international (FMI) et la Banque pour la reconstruction et le développement (Banque mondiale) sont des organisations multilatérales dont les objectifs se recoupent et se complètent.
Initialement, le Fonds avait pour mission de veiller à la stabilité du système monétaire international. Il devait s'acquitter de cette mission en "procurant des crédits à court terme pour financer les déficits temporaires des balances de paiements ou apporter aux pays un concours financier leur permettant de faire face à des chocs de longue durée" (2). De son côté, la Banque s'était vu confier le mandat "d'encourager les investissements internationaux et d'y apporter un complément marginal" (3); plus spécifiquement, elle était appelée à fournir les crédits nécessaires à la reconstruction de l'Europe et à promouvoir la croissance économique des "pays moins développés" -comme on avait déjà commencé à appeler les pays du futur Tiers Monde - par le financement d'activités de développement, projet par projet. En d'autres mots, la Banque mondiale, selon sa description de tâches, est dans le business du prêt pour le développement. Elle annonce pour 1995 des profits s'élevant à 1,35 milliard de dollars, un montant légèrement au-dessus de la moyenne des dernières années. Le groupe de la Banque mondiale prête environ 22 milliards de dollars annuellement.
Origine et philosophie de la réforme
Mais vers la fin des années 70, à la faveur d'une conjoncture qu'elles avaient elles-mêmes contribué à créer, les institutions de Bretton Woods, s'écartant considérablement de leurs fonctions initiales, considérèrent qu'il était désormais de leur ressort de procéder à une transformation globale des économies du Tiers Monde pour les ajuster aux exigences du marché mondial (4).
En effet, la plupart des pays sous-développés qui, au cours des années 70, ont bénéficié d'offres pratiquement illimitées de capitaux, se trouvent alors lourdement endettés. Pris au piège du développement à crédit, ils n'ont d'autre choix, pour continuer dans la même voie et obtenir de nouveaux prêts, que de se soumettre aux "conditionnalités" de la Banque et du Fonds. C'est Robert McNamara, président volontariste de la Banque mondiale de 1968 à 1981, qui inaugure en 1979 l'ère de l'ajustement structurel qui domine aujourd'hui encore, et plus que jamais, la théorie et la pratique des Institutions de Bretton Woods et des IFI en général.
La philosophie qui sous-tend la politique de l'ajustement structurai part d'un constat indéniable: les économies du Tiers Monde ne sont pas adaptées à l'économie mondiale telle qu'elle est pratiquée aujourd'hui; comme il est impensable que l'économie mondiale s'ajuste aux structures des économies sous-développées, il faut procéder à l'inverse: ajuster ces économies désuètes au système économique international. C'est là la finalité ultime de la Politique d'ajustement structurer: accrocher les économies sous-développées au marché mondial ou, plus précisément, "favoriser l'avènement d'un marché mondial unique, sur la base, grosso modo, de l'actuelle division internationale du travail (5). La généralisation à l'échelle planétaire de la libre concurrence et du libre-échange n'est-elle pas le fondement de la mondialisation, elle-même inéluctable?
Les programmes d'ajustement structurel
Cette politique est mise en oeuvre dans le cadre les Programmes d'ajustement structurel et sectoriel soutenus par des prêts spécifiques de la Banque et du Fonds. Depuis leur création en 1979, plus de 50 milliards de $US ont été consacrés à ces programmes par les deux Institutions soeurs. De 1980 à 1991, le FMI a effectué 325 prêts d'ajustement et la Banque mondiale, 241. La Banque continue d'affecter plus de 5 milliards de $US chaque année à ce type de crédit. A ces sommes déjà considérables, viennent s'agglutiner l'apport obligé des pays concernés, ainsi que les contributions de nombreux autres "donateurs" (prêteurs à taux bonifiés), comme les banques régionales de développement et les Agences nationales de coopération internationale. La politique d'ajustement est mise en application moyennant deux sortes de prêts:
Le Mexique, par exemple, a bénéficié d'un prêt d'ajustement sectoriel pour transformer son secteur agricole. Cette opération a encouragé les grands exportateurs de produits agricoles, aux dépens des petits producteurs fournisseurs du marché intérieur. Cette politique a conduit à une modification de la Constitution mexicaine qui, jusque là, protégeait la tenure communautaire de la terre, connue sous le nom d' ejidos, pratiquée par les campesinos autochtones. Cette modification a été, soit dit en passant, une des causes prochaines de la rébellion des paysans mayas du Chiapas.
Les caractéristiques des PAS
Les exigences du Fonds et de la Banque sont formulées dans des "conditionnalités économiques" devant se concrétiser en des mesures spécifiques qui visent à assurer l'atteinte des objectifs mentionnés ci-dessus. Ces mesures peuvent être regroupées sous les chefs suivants (6):
Les résultats
Du point de vue des Institutions de Bretton Woods, les PAS constituent un succès incontestable, puisque tous les pays du Tiers Monde soumis aux Programmes d'ajustement se sont ajustés à l'économie mondiale ou sont en voie de le faire. Résultats immédiats: "rationalisation" des administrations gouvernementales, extraversion des économies, délaissement accentué de l'agriculture vivrière, dépendance financière et technologique accrue et désindustrialisation dans bon nombre de pays.
Les leaders politiques s'ajustent aussi. Ils assimilent rapidement les nouveaux paradigmes néo-libéraux de la mondialisation. Qui oserait encore résister à la fatalité de la "globalisation" des marchés? C'est une croyance. Même ceux qui au départ ne voulaient rien savoir de l'ajustement finissent, coincés, par embrasser la philosophie du TINA: There Is No Alternative.
Du point de vue des populations, les effets sont néfastes: baisse des salaires et des conditions de vie, contraction des dépenses sociales, exode rural, aggravation du sort des femmes. Ces conséquences se sont fait sentir de façon plus désastreuse dans les pays les moins avancés. Elles n'ont pas épargné, cependant, les économies apparemment moins vulnérables, comme le Brésil, le Venezuela et le Mexique où des émeutes ont éclaté en guise de protestation contre les mesures dictées par le FMI et la Banque mondiale.
Dans son dernier rapport annuel sur le développement humain, le PNUD pose "deux questions cruciales" concernant les bouleversements sociaux provoqués par les PAS: " Un tel changement favorise-t-il le développement humain, d'une part, et les conséquences en sont-elles identiques pour les hommes et les femmes?" A ces deux questions, la réponse est non. Le PNUD analyse en particulier le cas du Mexique et conclut: "Comme le prouvent les événements récents, le modèle de développement choisi par le Mexique a eu des effets majoritairement négatifs en termes de développement humain et en particulier pour les femmes". Des faits: "Nombre d'hommes en âge de travailler ont soit perdu leur emploi, soit vu leur salaires réels diminués de moitié". Pour les femmes la situation est encore plus dramatique: le salaire féminin moyen est passé de 71% qu'il était en 1984 par rapport à celui des hommes, à 66% en 1992(7).
L ' IMPACT DES PAS SUR LES SYSTÈMES DE SANTÉ
De nombreuses études ont déjà été menées visant à mesurer l'impact des PAS sur les systèmes de santé dans le Tiers Monde. Une des plus complètes, sans être la plus contestataire, est sans doute celle effectuée conjointement par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Programme alimentaire mondial. Les responsables de cette enquête concluent "que dans plus de la moitié des cas étudiés le secteur de la santé avait été le premier touché par les difficultés budgétaires" des pays s'étant soumis à l'ajustement structurel (8).
Au Nicaragua, par exemple, où l'ajustement structurel n'a été négocié qu'après les élections de 1990, les interventions du FMI et des grands bailleurs de fonds internationaux ont rapidement fait passer le budget du ministère de la Santé de 200 millions qu'il était en 1988 à 70 millions, en 1992-93. Les impacts réels de cette diminution sur la production, l'utilisation et la qualité des soins de santé n'ont pas encore été évalués, mais on observe d'ores et déjà des retombées négatives sur la prévention (9).
Un problème spécifique, celui du SIDA, illustre bien les répercussions des politiques d'ajustement structurel dans le champ de la santé. Notons d'abord une donnée effarante: plus de 90% des personnes infectées par le VIH vivent dans le Tiers Monde (10).Comment les PAS contribuent-ils à cette propagation épidémique? Dans un article bien documenté, la revue américaine Aids relève les incidences suivantes( ll):
Toutes ces évaluations sont facilement réfutées par les protagonistes de l'ajustement structurel, même si les constats d'échec ne cessent de se multiplier depuis cinq ou six ans. Déjà en 1990, le Dr Gottlieb L. Monekosso, directeur régional de l'OMS pour l'Afrique, résumait la situation par un cri du coeur: "L'ajustement structurel est une médication qui nous rend malades'' (l2). La réponse des IFI est simple: "Sans ajustement, ce serait pire".
LES GRANDS BANQUIERS INVESTIS D'UNE MISSION SANITAIRE
Paradoxalement, les critiques qui ont fusé de toutes parts contre les effets néfastes de l'ajustement ont conduit les IFI à s'impliquer davantage encore et toujours plus directement dans le champ sanitaire. Leurs interventions, timides au début, n'ont cessé de s'étendre et de s'affirmer, au point de constituer aujourd'hui une véritable référence dans le domaine. Cette mutation s'est accomplie en trois étapes:
Première étape: l'augmentation spectaculaire des projets-santé
L'intervention des IFI s'est manifestée d'abord par une série de projets particuliers destinés à "protéger les ménages pauvres et vulnérables contre certains effets pervers de l'ajustement' '(l3). Comment? Par des prêts visant à améliorer "l'équité et l'efficacité des dépenses" concernant la santé publique. La Banque mondiale s'est ainsi lancée à fond de train dans la course aux réformes sanitaires. Elle s'en explique, non sans un brin de fierté, dans son Rapport sur le développement dans le monde 1993. L'aide de la Banque mondiale au secteur de la santé a augmenté de façon spectaculaire au cours des six dernières années. Le nombre de nouveaux projets de santé, de population et de nutrition qui bénéficient d'un financement de la Banque est passé de huit par an en moyenne pendant les exercices 87 et 89 à 21 pendant les exercices 90 et 92, et le montant des crédits et des prêts engagés annuellement est passé, pendant la même période, de 317 millions de dollars à 1 151 millions de dollars. En juin 1992, 81 projets de santé financés par la Banque étaient en cours d'exécution. Les projets de santé, de population et de nutrition représentaient en 1991 près de 7% des nouveaux prêts consentis par la Banque, contre moins de 1% en 1987 (14).
Deuxième étape: l'ajustement sectoriel sanitaire
A partir du début des années 90, la Banque s'est avancée encore un peu plus dans le champ sanitaire, en procédant à la refonte complète du secteur de la santé dans de nombreux pays du Tiers Monde. Il s'agit là de vastes opérations dont elle prend d'emblée le leadership. "La Banque mondiale cherche de plus en plus à encourager la mise en oeuvre de réformes générales dans le secteur de la santé", précise le Rapport précité (15).
Au Bangladesh, par exemple, elle a formé un consortium de 10 "donateurs" pour financer le Quatrième projet relatif à la population et à la santé. Le consortium a ainsi mobilisé 440 millions de dollars aux quels le gouvernement s'est vu obligé d'ajouter 165 millions. "La Banque asiatique de développement s'est jointe à ce consortium afin de veiller à ce que ce projet concorde avec son propre projet de 60 millions de dollars en matière de santé et de population au Bangladesh". En additionnant toutes ces contributions, on arrive à la somme rondelette de 665 millions de dollars. Le Rapport de la Banque souligne que le consortium, qui comprend le gouvernement bangladais, s'est réuni en conférence spéciale, à Genève, pour "arrêter ensemble une stratégie globale" et "définir un plan de financement cohérent pour le secteur (16). On est loin de l'implication des populations locales dans les prises de décisions.
Troisième étape: l'affirmation du leadership de la Banque en matière de politique sanitaire
En 1993, la Banque va un peu plus loin en s'arrogeant implicitement le titre de Surgeon General du Tiers Monde. Dans son Rapport sur le développement dans le monde 1993 entièrement consacré au problème de la santé, elle entreprend de définir "à l'intention [pour ne pas dire "à la place": des gouvernements une stratégie à trois angles d'attaque pour améliorer la santé des populations dans les pays en développement". Dans l'avant-propos de cet important document intitulé Investir dans la santé, le président de la Banque, feu Lewis T. Preston, se fait l'avocat des plus démunis, expliquant qu’il s'agit de redistribuer les dépenses publiques de santé en faveur de programmes d'un meilleur rapport coût-efficacité qui fassent davantage pour aider les pauvres. (17)
A première vue, la stratégie de la Banque apparaît comme progressive. Elle reconnaît les facteurs économiques, administratifs et techniques qui influent sur le mauvais état de santé des populations et elle propose d'agir sur ces facteurs latéraux. Elle recommande une augmentation du revenu des ménages et un accroisement des investissements dans la scolarisation, spécialement celle des filles. Elle préconise rien de moins que "l'émancipation politique et économique des femmes" (p. 7). Dans le domaine même de la santé, elle propose un plus large accès aux services sanitaires de base, plutôt que de privilégier des services hautement spécialisés. Elle critique, non sans raison, l'inefficacité et le manque d'équité qui règnent trop souvent dans les systèmes de santé des pays sous-développés. La même Banque qui, par ses "conditionnalités", pousse directement ou indirectement à des compressions dans les dépenses sociales, suggère, sans sourciller, une "amélioration. Notez le choix des mots:"des dépenses publiques de santé". Cependant, une fois la stratégie dépouillée de son emballage rhétorique, on se rend compte qu'elle se situe dans la même perspective néo-libérale que les PAS.
S'adressant donc aux pouvoirs publics, la Banque, dans un style très directif, leur dit Ce qu'il faudrait faire (c'est le titre du chapitre 7). Car la Banque sait ce qu'il faut faire pour sauver des millions de vies et des milliards de dollars. Elle assigne, à cet effet, aux gouvernements des pays sous-developpés des objectifs et des politique qui se trouvent résumés, selon ses "trois angles d'attaque", dans un encadré intitulé Les messages clés du Rapport:
1) "Mettre les ménages à même d'améliorer la santé de leurs membres"
En clair: demander aux familles, dans une optique de privatisation et de suppression de la gratuité, de prendre elles-mêmes en charge, soit financièrement, soit directement, les soins sanitaires de leurs membres, en vertu du principe de "partage des frais
2) "Améliorer les dépenses publiques de santé"
Lire: réduire les dépenses publiques de santé à une mince sélection de mesures plus efficaces en termes de "cost-effectiveness"; à noter que la Banque parle d'améliorer et non pas d 'augmenter les dépenses publiques de santé.
3) "Promouvoir la diversité et la concurrence dans les services de santé"
Traduisons: remettre entre les mains de l'entreprise privée - dont l'objectif primordial et légitime est le profit -la plupart des services que l'État dispensaient gratuitement aux plus pauvres, c'est-à-dire à la majorité. En ce qui a trait à la fourniture d'équipements et de médicaments, le Rapport précise que "les producteurs nationaux ne devraient pas être protégés de la concurrence internationale".
On ne peut qu'être frappé par la ressemblance qui existe entre ces propositions et le modèle américain, un modèle dominé par le secteur privé et classé parmi les plus coûteux et les plus inégalitaires au monde. (La ville de Washington affiche un taux de mortalité mère-enfant à la naissance plus élevé que celui de la Jamaïque.) La Banque reconnaît les lacunes de ce système, mais elle suggère que l'idée de la "concurrence contrôlée" est en voie d'en corriger les imperfections (18).
CONCLUSION: LA VRAIE QUESTION
Ce constat - l'envahissement du champ sanitaire par la Banque mondiale et le Fonds monétaire international - nous amène à nous poser une question fondamentale: comment des institutions proprement financières, dont les élites non élues fonctionnent sans aucune transparence, en sont-elles arrivées à jouer un rôle aussi déterminant dans l'orientation, la conception et l'implantation des politiques de santé dans le Tiers Monde? Comment ces institutions, très liées à tout ce qu'il y a de haute finance dans le monde, ont-elles réussi à se tailler une place aussi importante, voire prépondérante, dans l'orientation et la mise en oeuvre des politiques de santé dans les pays sous-développés?
L'importante revue médicale britannique The Lancet consacre un éditorial au document de la Banque mondiale Investir dans la santé qu'elle qualifie de "pièce maîtresse pour le renouvellement de la pensée en matière de santé publique internationale". Toutefois, l'éditorialiste s'inquiète de ce que la Banque soit en passe de prendre la première place, devant même l'Organisation mondiale de la santé, parmi les organismes internationaux qui ont le plus d' influence sur l'orientation des politiques de santé:
"Indeed Investing in Health marks a shift in leadership on international health from the World Health Organization to the World Bank. Dozens of WHO staff were involved in the background work for the report but it is unmistakably a World Bank product." (19)
En effet, par l'énormité des moyens financiers mis à leur disposition et l'ampleur du pouvoir politique que leur confèrent ces moyens, la Banque et le Fond transcendent en influence tous les autres organismes internationaux, y compris les organismes spécialisés comme l'OMS et l'UNICEF.
Une intrusion de la sorte n'a été possible qu'en raison du vide causé par l'absence de toute vision cohérente des leaders occidentaux à l'égard du Tiers Monde. On s'étonne de la myopie et de l'affairisme des grands dirigeants politiques actuels. Démocrates ou despotes, ils ne pensent qu'à une chose: se maintenir au pouvoir. Sur le plan économique, les grands décideurs ne pensent qu'à étendre leurs marchés; le Tiers Monde se présente à eux comme un potentiel de plus à exploiter. Sur tous les plans, la mondialisation tient lieu de politique.
Le G7 réuni à Halifax, en juin dernier, s'était assigné comme objectif de redéfinir la mission et les structures des Institutions de Bretton Woods. Que s'est-il passé? Rien. Placés devant l'obligation d'intervenir pour introduire dans la coopération macroéconomique internationale des principes de droit et d'équité, les dirigeants des sept pays les plus "avancés" de la planète, escortés d'une armée de bureaucrates de d'experts, se sont défilés. Au lieu de réformer ces organismes critiqués de toutes parts, ils les ont confortés dans leurs orientations, en autorisant une augmentation des quotas des pays membres dans le but de pallier les crises spéculatives des places financières. Ce faisant, ils ont abandonné aux forces du marché et aux élites financières internationales le soin d'assurer une distribution plus équitable de la richesse et des chances de dignité dans le monde.
La table est mise maintenant pour que les deux Institutions soeurs imposent, partout dans le Tiers Monde, leur conception néolibérale des services de santé publique. Réussiront-elles à mettre définitivement en échec les décisions de la Conférence d' Alma Ata (1978) qui visait à assurer les "soins primaires de santé pour tous" et avait fondé sa Déclaration sur une prémisse incontournable, à savoir que la santé d'une population repose avant tout sur l'équité sociale? On peut en douter, car le jour où elles ont décidé d'assumer le leadership dans la définition des politiques de santé publique internationale, elles n'ont pas renoncé aux principes néolibéraux - profit et libre concurrence - qui fondent toute leur action.
Devant une telle usurpation de rôle, on ne peut que se rappeler le mot de Napoléon: La plus grande des immoralité, c'est de faire un métier qu'on ne connaît pas. Laisser entre les mains des banquiers le soin de définir et de mettre en oeuvre les politiques de santé dans le Tiers Monde ne peut que conduire, à moyen et long termes, à des incohérences et à de plus grandes inégalités. La sagesse populaire le dit avec rondeur: Chacun son métier et les vaches seront bien gardées.
Jacques B. Gélinas
Le 14 novembre 1995
Références :
(1) Constituées, en première ligne, par le FMI, la Banque, mondiale et les banques régionales de développement.
(2) Barry Eichengrean et Peter B. Kenen, "L'organisation de l'économie internationale depuis Bretton Woods: un panorama", dans Cinquante ans après Bretton Woods, Economica, Paris, 1995, p. 21.
(3) Id., ib.
(4) Voir le Rapport du Comité permanent des Affaires étrangères et du commerce international de la Chambre des Communes, De Bretton Woods à Halifax et au-delà: vers un 21e sommet pour relever le défi du XXIe siècle, Chambres des Communes du Canada, Ottawa, mai 1995. Les auteurs du Rapport, citant ded témoins-clés de la scène financière internationale, expliquent comment les Institutions de Bretton Woods "ont tranquillement renoncé à certaines de leurs fonctions initiales, et en ont assumé de nouvelles" (p. 12 et ss).
(5) Colin Stoneman, "The World Bank and the IMF in Zimbabwe", dans Bonnie K. Campbell et John Loxley, Structural Adjustment in Africa, St. Martin's Press, New York, 1989, p. 44.
(6) Ces conditionnalités sont reprises dans de nombreux documents de la Banque et du Fonds. Voir, entre autres, L'ajustement structurel en Afrique - Réformes, résultats et chemin à parcourir, La Banque mondiale, Washington, 1993, pp. 209 et ss.
(7) PNUD, Rapport mondial sur le développement humain 1995, Economica, Paris, 1995, p. 45.
(8) OMS, Notre planète, notre santé, Rapport de la commission OMS Santé et environnement, Genève, 1992, p. 55.
(9) D. E. Cooper Weil et alii, The Impact of Development Policies on Health, A Review of the Literature, OMS, Genève, 1990.
On peut consulter également l'étude de Michel Chossudovsky réalisée pour le compte de l'ACDI: Structural Adjustment, Health and the Social Dimension: A Review, Ottawa, mai 1992.
(10) PNUD, op. cit., p. 18.
(11) Peter Lurie, Percy Hintzen et Robert A. Lowe, "Socioeconomic obstacles to HIV prevention and treatment in developing country: the roles of the International Monetary Fund and the World Bank", in Aids 1995. vol. 9, No 6.
(12) Cité dans Vie et Santé, No 2, janvier 1990, Dakar.
(13) La Banque mondiale, Rapport sur le développement dans le monde 1993, Investir dans la santé, Washington, 1993, p. 176.
(14) Ib.,p. 175.
(15) Ib.
(16) Idem, ib.
(17 ) Op. cit., p.iii
(18) Op. cit., p. 136.
(l9) The Lancet, vol. 342, No 8863, 10 juillet 1993 (édition nord-américaine).