POSITION DU CCISD CONCERNANT LES ANTIRÉTROVIRAUX (ARV) DANS LES CONTEXTES PAUVRES EN RESSOURCES 

La présente position s’applique lorsque le CCISD est invité à participer à des initiatives de promotion et d’utilisation de médicaments antirétroviraux (ARV) dans un pays où la séroprévalence dépasse 1% et le PNB par habitant est < 1000 U$, i.e. l’ensemble de l’Afrique au sud du Sahara et Haiti. Dans ces contextes, le VIH/Sida représente un problème de santé publique qui doit être géré non seulement avec énergie mais aussi avec prudence. La disponibilité récente ARV, dont les prix ont diminué considérablement grâce à l’initiative d’accélérer leur accès dans les pays en développement, demande d’être considérée dans une perspective de santé publique plus large que le seul souci humanitaire de traitement des malades individuels. 

Depuis plus de 10 ans, le CCISD s’est acquis une crédibilité internationale dans le domaine de la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) et du VIH-Sida, en particulier dans les pays en développement où la transmission est principalement par voie hétérosexuelle. Cette stratégie de prévention  doit demeurer la plus haute priorité car elle a démontré sa faisabilité et son efficacité. Mais comme on assiste à des pressions de plus en plus actives faites pour l’utilisation massive d’ARV, risquant ainsi de diluer la priorité en faveur du traitement des malades individuels, il nous est apparu souhaitable de présenter une position institutionnelle claire basée sur le continuum prévention-soins.  

En novembre 2001, le CCISD participait à une réunion de représentants et représentantes des principaux projets canadiens oeuvrant dans la lutte contre le sida dans les pays pauvres en ressources. Il en est résulté un Document de concensus, adopté officiellement peu après par l’Association canadienne de santé publique (ACSP/CPHA) [1] , et dont nous nous inspirons largement dans le présent texte. Dans ce Document de consensus, tout en ne refusant pas l’introduction des ARV, on préconise une utilisation rationnelle et efficace de ces médicaments sur la base de principes de santé publique et dans une perspective de développement durable.  

Quelques notions préliminaires devant être prises en considération avant d’envisager l’introduction des ARV à grande échelle dans les pays pauvres en ressources :  

• Les ARV demeurent des médicaments

  • suppressifs et non curatifs, donc qui doivent être pris, en principe, pour la durée de vie de la personne malade selon des horaires d’administration contraignantes, sous peine de baisse d’efficacité et, surtout, de favoriser l’émergence de résistance virale. Leur disponibilité à moyen terme doit donc être garantie.

  • puissants et dotés d’effets secondaires importants qui doivent pouvoir être correctement suivis et corrigés sous peine de préjudices sérieux pour l’individu. Ici se pose toute la question des infrastructures et du personnel adéquats, dont la disponibilité et la qualité doivent aussi être assurées ; et ce, pas au prix de coupures budgétaires effectuées sur un système de santé déjà globalement déficient.

• La résistance du VIH aux ARV est un fait connu, dans tous les pays où elle a été objet de recherche. Or la mise au point de nouvelles molécules est un processus long et coûteux dont le rythme ne correspond pas à la vitesse de progression du problème. Si la résistance n’est pas un argument pour empêcher l’utilisation des ARV, elle doit néanmoins justifier l’emploi de toutes les précautions possible pour la retarder ou la minimiser. Parmi ces mesures, mentionnons 1) une gestion stricte de la chaîne d’approvisionnement et de distribution (dont nous avons peu d’exemples dans l’ensemble des pays africains) 2) une adhésion parfaite de la part des malades 3) une surveillance étroite tant clinique que biologique des ARV et des facilités de monitoring de l’apparition de la résistance qui supposent une technologie sophistiquée.

• Le dépistage du statut sérologique des malades est un préalable. Or dans la plupart des situations où il a été introduit expérimentalement en Afrique, l’officialisation du statut « VIH positif » chez les individus concernés a souvent conduit à des situations de stigmatisation et de violence, particulièrement dans le cas de femmes enceintes désireuses de se prêter à la prévention de la transmission mère-enfant.

• Il est irréaliste de penser qu’on pourrait traiter tous les malades, à supposer que les infrastructures, les médicaments et les ressources humaines soient disponibles. Les critères de choix des personnes à traiter posent des questions d’éthique, si nous ne voulons pas renforcer des tendances actuelles priorisant des élites ou des individus socialement et politiquement influents : par exemple, comment faire accepter politiquement et socialement les travailleuses du sexe (dont on connaît la gravité de l’atteinte et le rôle dans la transmission du VIH) comme un groupe devant recevoir en priorité des ARV alors qu’on  on sait qu’elles sont souvent des étrangères pratiquant un métier socialement tabou?

•  Une estimation  réaliste des charges financières et sociales doit être entreprise pour guider la faisabilité et pour établir les priorités d’une telle stratégie. Elle doit porter à la fois sur les investissements, tant humains que financiers, que sur la charge récurrente. Car c’est nécessairement le pays lui-même qui doit pouvoir assurer cette durabilité.

Position du CCISD

 Avant de répondre à toute demande de contribution à un programme de distribution d’ARV dans un pays pauvre en ressources, le CCISD devra s’assurer que ladite demande tient compte :

•  de la capacité des services de santé concernés à assurer un minimum de conditions pour assurer l’utilisation rationnelle des ARV.  Des outils de mesure tel que celui développé par la Fondation John Snow International [2] permettent de faire une évaluation préliminaire du site (forces et faiblesses) et proposent, s’il y a lieu, des interventions correctrices devant s’intégrer dans le projet en question.

• de la sécurité et de la régularité des approvisionnements en médicaments

• de l’existence d’un programme important en prévention et de la synergie avec ces programmes

• de l’amélioration de l’équité sociale d’accès aux soins de santé

• du renforcement des systèmes de santé de base en assurant

  • une accessibilité large et universelle à des services confidentiels de dépistage et de counselling

  • un approvisionnement ininterrompu de médicaments sur une base d’accessibilité globale

  • un suivi clinique adéquat et le traitement des complications

  • des services cliniques et de laboratoire adéquats pour suivre les ARV et leurs possibles effets secondaires

  • un contrôle efficace et pan-national des IST et de la tuberculose

Concernant la prévention médicamenteuse de la transmission mère-enfant, étant donné que des interventions peu coûteuses peuvent stimuler des développements majeurs au niveau des services de santé maternelle, de contrôle des infections ou d’appui en cas de viols, nous recommandons que la prévention médicamenteuse de la transmission (au moyen de la névirapine, par exemple) soit encouragée sous réserve que ces médicaments soient à l’abri de détournements, et que toutes les précautions soient prises pour empêcher le développement de résistance suite à un usage inadéquat. De plus, les programmes proposés doivent faire la démonstration qu’ils sont liés à des améliorations globales des services de santé maternelle.